Contraception masculine hormonale (CMH)

Généralités

Principe

Diminution de la sécrétion de LH et FSH par rétrocontrôle négatif de la testostérone sur l’hypophyse, qui entraîne parfois une diminution des taux de spermatozoïdes synthétisés par les testicules après 3-4 mois d’administration (certaines personnes ne répondent pas au traitement, pour des raisons encore mal identifiées). 

Un protocole d’injection intramusculaire hebdomadaire d’énanthate de testostérone a été testé dans 2 essais cliniques par l’OMS dans les années 1990. (77,78)[2++]

Règles de prescription

La prescription initiale de l’énanthate de testostérone est réservée aux spécialistes en andrologie, endocrinologie, diabétologie–nutrition, urologie, gynécologie ou en médecine et biologie de la reproduction. Le renouvellement n’est pas restreint et peut être réalisé par un ou une médecin. (79)

Cette prescription se fait hors AMM (autorisation de mise sur le marché) pour une utilisation à visée contraceptive.

Protocole et suivi

Avant de débuter le traitement, le SPG et le bilan biologique suivant doivent être normaux : numération et formule sanguines, bilan lipidique, bilan hépatique (bilirubine, phosphatases alcalines, transaminases, gamma-GT)(62)[4], calcémie et fonction rénale.  (AE)[4]

Une consultation médicale est nécessaire pour rechercher des contre-indications (tension artérielle, indice de masse corporelle…). (80)[4]

L’énanthate de testostérone (250 mg/1 ml) est injecté par un ou une IDE (infirmier ou infirmière diplômée d’État) à la dose de 200 mg (soit 0,8 ml) en IM une fois par semaine, à jour fixe. (62)[4]

Il existe des guides d’auto-injection intramusculaire. Ils  s’inscrivent dans une démarche de réduction  des risques et d’auto-détermination afin que les personnes souhaitant s’auto-administrer leurs traitements puissent le faire de manière autonome et sécurisée, en connaissance et en confiance. (AE-GTCM)

Le prix est de 7,14 euros par ampoule, soit environ 30 euros par mois.

Sa prescription est hors AMM sans prise en charge par l’Assurance Maladie. (81)

Il est conseillé d’anticiper auprès des pharmacies, les ruptures d’approvisionnement étant assez fréquentes. (AE)[4]

Il est recommandé de réaliser un SPG à 3 mois afin de rechercher l’efficacité.

L’efficacité contraceptive est vérifiée lorsque la concentration de spermatozoïdes mobiles est inférieure à 1 million/ml sur deux SPG successifs à trois semaines d’intervalle. (64)[4]

Elle est obtenue en 1 à 3 mois. (82)[2++]

L’utilisation d’un autre moyen de contraception est recommandée (en cas de rapport sexuel à risque de fécondation) jusqu’à la confirmation de l’efficacité.

Le traitement doit être arrêté si le seuil contraceptif n’est pas atteint à 3 mois (réponse au traitement insuffisante).

Une fois le seuil contraceptif atteint (phase d’efficacité), il est recommandé de réaliser un suivi clinique et biologique : spermogramme tous les 3 mois, bilan biologique (NFS, bilan lipidique, bilan hépatique) et examen clinique tous les 6 mois. (62)[4]

Il existe actuellement une durée maximale d’utilisation de cette méthode de 18 mois, correspondant à la durée maximale étudiée par l’OMS. (77,78)[2++]

À l’arrêt du protocole, il est nécessaire d’utiliser un autre moyen de contraception tant que le spermogramme n’est pas revenu à son état antérieur (contrôle à 3 et 6 mois si non normalisé à 3 mois). Le retour à l’état antérieur peut mettre entre 9 et 13 semaines. (82)[2++]

Exemple : le guide “L’auto- injection d’hormones – Les tips de ton SSU” du service de santé universitaire de l’Université de Lyon 1 (consulté au lien suivant : http://ssu.univ-lyon1.fr/files/2024/07/MANUEL_AUTO_INJECTION_A6_WEB.pdf le 18/12/2024)

Contre–indications

Les contre-indications mentionnées par l’AMM de l’énanthate de testostérone sont les suivantes (83) :

• Cancer androgéno-dépendant de la prostate ou du sein (les antécédents familiaux de cancer de la prostate – soit 1 cas de parent au 1^er degré ou 2 cas au 2^ème degré – apparaissent comme contre-indication dans le guide pratique de contraception hormonale (62)[4] ;
• Adénome prostatique ;
• Tumeur hépatique, même ancienne ;
• Hypercalcémie associée à une tumeur ;
• Insuffisance rénale, insuffisance cardiaque ou insuffisance hépatique grave ;
• Cancer actif ou en rémission depuis moins de 6 mois (sauf cancer de la peau autre que mélanome). (80)[4]

Le traitement doit être utilisé avec prudence dans les cas suivants (83) :

• Troubles de la coagulation, thrombophilie (risque d’hématome lié à injection IM, augmentation du risque thromboembolique veineux) ;
• Pathologies susceptibles d’être aggravées par le traitement : hypertension artérielle, épilepsie, apnée du sommeil, acné, troubles psychotiques, obésité ;
• Traitements à risque d’interaction : inducteurs enzymatiques diminuant l’efficacité contraceptive (phénobarbital, phénytoïne, rifampicine, etc.), AVK (antivitamines K, augmentation du risque hémorragique par augmentation de leur activité), médicament hypoglycémiants (augmentation de l’effet hypoglycémiant, une diminution de posologie peut être nécessaire).

Dans l’attente de nouvelles études et devant de potentiels risques cardio-vasculaires (AVC, IDM) et de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), il semble également nécessaire d’être prudent avec l’utilisation de la CMH dans les cas suivants (80)[4] :

• Événement cardio vasculaire aigu majeur récent ou facteur de risque cardio vasculaire (diabète mal contrôlé et/ou diabète avec complications, dyslipidémie) ;
• Antécédents personnels ou familiaux au premier degré (avant 45 ans) de MTEV et facteurs de risque de MTEV (tabagisme, obésité sévère, troubles auto-immuns) ;
• polycythémie augmentée ou hématocrite élevée.

Un âge limite fixé à 45 ans apparaît dans un guide pratique de contraception hormonale. (62)[4]

Efficacité contraceptive

Les deux études multicentriques internationales entreprises par l’OMS entre 1986 et 1994 pour déterminer l’efficacité contraceptive de l’énanthate de testostérone par injection IM une fois par semaine pendant 18 mois suggèrent que c’est une méthode efficace.

Son efficacité semble varier selon la concentration de SPZ.

• L’étude de 1986 retrouve un risque de grossesse théorique à 0,8 grossesses pour 100 personnes-années, en considérant comme seuil d’efficacité l’azoospermie. (78)[2++]
• L’étude de 1994 retrouve un risque de grossesse théorique :
  
  • Nul (aucune grossesse survenue sur une exposition de 230,4 personnes-années) pour les personnes ayant atteint l’azoospermie,
  • À 8,1 grossesses pour 100 personnes années, pour les personnes ayant un taux de SPZ entre 0,1 et 3 million de par ml. (77)[2++]

Réversibilité

Les études de l’OMS sont en faveur d’une réversibilité mais la quantité et la qualité des données existantes ne sont pas suffisantes pour affirmer une réversibilité systématique avec l’énanthate de testostérone spécifiquement. (77,78)[2++]

Une méta analyse de 2005 sur les données des études de l’OMS indique que le retour au taux de SPZ initial n’est pas systématiquement atteint. La majorité des hommes retrouvait 85 % de leur concentration de base en SPZ et retrouvait une concentration de SPZ à 53 millions de SPZ par ml. (82)[1-]

Dans ce contexte, il est pertinent d’évoquer la cryoconservation de SPZ avec les personnes  qui décident d’utiliser cette méthode. (AE)[4]

Effets indésirables

Ils sont peu étudiés, les principaux effets indésirables évoqués sont : une prise de poids, de l’acné, des troubles du métabolisme lipidique, une baisse du volume testiculaire, une modification de la libido, troubles psychiques (dépression, insomnie, irritabilité), une augmentation de I’hématocrite. (83)

Certaines personnes ont arrêté les études en raison des effets indésirables, de la fréquence des injections, de la douleur provoquée (16 % des participants dans une étude de l’OMS). (77,78)[2++]

Les potentiels effets sur la prostate ou les maladies cardiovasculaires nécessitent un suivi à long terme des personnes utilisatrices. (83)