Les méthodes
Vasectomie
Souvent entourée d’idées reçues, la vasectomie est en réalité une intervention simple, rapide et l’une des méthodes de contraception les plus efficaces au monde pour celles et ceux qui ont fait le choix d’une contraception permanente.
Index
Généralités
Principe
Méthode de contraception permanente ou stérilisation à visée contraceptive : blocage du passage des spermatozoïdes dans le sperme, via une intervention chirurgicale sur les canaux déférents :
- réalisée par un ou une médecin formée à la technique (le plus souvent un ou une urologue, ou certains médecins généralistes).
- en hospitalisation ambulatoire dans un établissement de santé ;
- sous anesthésie locale, locorégionale (rachianesthésie) ou générale ;
- rapide (10 à 30 minutes).
Plusieurs techniques chirurgicales pour atteindre les canaux déférents :
- Vasectomie conventionnelle : une ou deux incisions de 10 mm du scrotum avec un scalpel.
- Vasectomie mini invasive (VMI) : incision inférieure à 10 mm de la peau du scrotum (unique médiane ou bilatérale), réalisée avec ou sans scalpel (dans ce dernier cas avec utilisation de pinces spécifiques) ; doit être favorisée en raison du taux de complications moins élevé (cf. Effets indésirables).
Les canaux déférents sont ensuite sectionnés, ligaturés et/ou cautérisés.
Pas de protection contre les IST.
Prévalence
- Environ 60 millions d’hommes vasectomisés dans le monde avec une grande variabilité selon les pays. (37)[2++]
- 0,8 % des femmes françaises en âge de procréer utilisaient cette méthode de contraception dans leur couple en 2019 (pas de données sur la prévalence chez les hommes non en couple).
En nette augmentation en France : nombre de vasectomies réalisées dans l’année multiplié par 15 entre 2010 (1 942) et 2022 (30 292, soit 0,15 % des hommes français de 20 à 70 ans), dépassant alors le nombre de stérilisations tubaires (qui lui a été divisé par 2).(38)[3]
Réglementation et déroulement
Elle est autorisée et réglementée en France depuis 2001.
Une première consultation médicale doit avoir lieu avec nécessité d’information sur les risques encourus et les conséquences de l’intervention et remise d’un dossier d’information écrit. La vasectomie sera réalisée à l’issue d’un délai de réflexion incompressible de 4 mois entre cette consultation et l’intervention, et après signature d’un consentement. (39)
La loi ne précise pas qui doit réaliser cette consultation (médecin généraliste, opérateur ou opératrice) mais le livret d’information écrit par la Direction Générale de la Santé (DGS) précise que c’est l’opérateur ou l’opératrice qui doit la réaliser. (40)
La vasectomie est prise en charge à 70 % par l’Assurance maladie. Il convient d’indiquer aux personnes concernées que parfois les chirurgiens et chirurgiennes pratiquent un dépassement d’honoraires.
Une cryoconservation de sperme doit être proposée à chaque personne avant l’intervention. Attention, elle ne garantit pas une grossesse ultérieure (cf. Réversibilité). (37)[2++]
Le recueil des gamètes est remboursé par l’Assurance maladie mais les frais de conservation des gamètes (environ 40 euros par an) restent à la charge de la personne assurée (ou pris en charge par sa mutuelle). (40)
Cette cryoconservation se fait dans les CECOS ou dans les laboratoires agrées (mentionnés CAG : Conservation usage Autologue des Gamètes).
La vasectomie est réalisable à partir de la majorité (18 ans), sans autres critères limitants (âge, enfants, cryoconservation).
Cependant, certains opérateurs ou opératrices refusent de pratiquer cet acte au titre de leur clause de conscience. Dans ce cas, ce refus doit être précisé dès la première consultation. Il est parfois nécessaire d’être orienté, notamment par des associations, pour trouver un ou une professionnelle qui accepte de réaliser cet acte. (AE)[4]
Chez les personnes majeures dont le handicap nécessite une tutelle ou une curatelle, la vasectomie peut être envisagée, la décision revient au juge des tutelles. (39)
Suivi
Afin de diminuer le risque de complications (AE)[4] :
- la reprise des éjaculations peut se faire à 5 à 7 jours ;
- les efforts physiques importants et le sport sont à éviter pendant 7 à 10 jours (43)[4] ;
- la reprise du travail se fait dans les 1 à 7 jour(s) en fonction de l’activité professionnelle (plus long si physique, port de charges lourdes) ;
- l’immersion dans l’eau (douche possible) est à éviter pendant 7 jours.
Un spermogramme doit être réalisé à 3 mois de la vasectomie, après 20 ou 30 éjaculations. Un autre moyen de contraception doit être envisagé en cas de rapport sexuel à risque de fécondation tant que l’efficacité n’est pas vérifiée sur ce spermogramme (36)[1++] (44)[1++] (cf. Efficacité).
Contre-indications
Il n’y a pas de contre-indication médicale à la vasectomie. (37)[2++] (36)[1++]
L’Association Européenne d’Urologie mentionne des contre-indications relatives :
- maladie chronique sévère ;
- douleur scrotale ;
- hernie inguino-scrotale ou volumineuse hydrocèle compliquant l’identification ou l’exposition des canaux déférents ;
- antécédent de cryptorchidie ou de torsion testiculaire pouvant compliquer l’intervention.
Efficacité contraceptive
Méthode très efficace (16)
Risque de grossesse en pratique : 0,15 % (risque théorique : 0,10 %)
L’efficacité est variable selon l’expérience du ou de la chirurgienne et de la technique utilisée. (45)[1-] (46)[1++] (47)[3]
La méthode est efficace si le SPG à 3 mois retrouve une azoospermie ou une quantité de SPZ immobiles inférieur à 100 000/ml (en l’absence de SPZ mobiles).
Il n’est pas nécessaire d’effectuer de contrôle ultérieur de SPG dans ce cas.
Si l’efficacité n’est pas atteinte, il convient de refaire le SPG toutes les six semaines. (37)[4]
On considère un échec précoce si le seuil n’est pas atteint à 6 mois de la vasectomie. (36)[1++] (37)[2++].
Ce taux d’échec est inférieur à 0,6 % en utilisant une technique performante (excision du canal, coagulation de la muqueuse déférentielle et interposition de fascia).
Il peut aller de 8 à 13 % si le chirurgien ou la chirurgienne utilise des techniques moins efficaces (mise en place de clips sans excision de canal déférent ; section et ligature du canal par fils ou agrafes métalliques).
Une deuxième vasectomie peut éventuellement être proposée en cas d’échec à 6 mois.
Les principales causes d’échec précoce sont : l’échec opératoire, les rapports non protégés avant l’atteinte du seuil d’efficacité, la recanalisation précoce. (48)[3]
L’échec tardif est défini par une grossesse survenant après la mise en évidence de l’absence de SPZ sur le SPG postopératoire. Il est dû à une recanalisation tardive et survient dans 0,013 % à 0,04 % des cas. (37)[2++] (36)[1++]
Réversibilité
La vasectomie est présentée par l’Association Française d’Urologie (AFU) comme une méthode permanente et potentiellement réversible. (37)[2++]
Il existe des techniques chirurgicales visant à rétablir la continuité des canaux déférents : la vaso-vasostomie, ou la vaso-épididymostomie.
Cette intervention ne garantit pas une grossesse, les taux de grossesse sont très variables : de 20 à 73 % selon les études et la technique utilisée. Il convient de préciser que dans ces études il n’était pas précisé si les grossesses étaient menées à terme. (49)[3](50)[2-]
Son succès dépend principalement de la durée d’occlusion et de l’âge de la partenaire (mais aussi du type de technique de vasectomie, fertilité avant vasectomie, taille et la consistance des testicules, varicocèle…).
Dans le cadre d’une démarche de couple, un bilan d’infertilité devra être réalisé avant l’intervention afin de faire le choix le plus adapté entre la PMA et la réversion. (37)[2++]
En pratique, il existe à ce jour peu de demandes de réversion et peu de chirurgiens ou chirurgiennes formées en France. Cela pourrait être voué à évoluer avec l’augmentation du nombre de vasectomies. (AE)[4]
Effets indésirables
La vasectomie est une méthode sûre avec une fréquence faible d’effets indésirables impactant la qualité de vie. (36)[1++] (47)[3]
L’incidence est variable selon la technique utilisée et selon l’expérience du ou de la chirurgienne (nombre de vasectomies réalisées chaque année).
On retrouve moins d’hématomes, d’infections et de douleurs postopératoires avec la vasectomie mini-invasive (51)[1++] (36) [1++] (45)[1-].
Granulomes spermatiques
15 à 40 % (45)[1-]
Délais de 2-3 semaines post chirurgie
Formation entraînée par l’inflammation chronique due à l’extravasation des SPZ dans les tissus ; composés de SPZ dégénératifs, cellules inflammatoires et cellules apoptotiques
Petits et asymptomatiques dans la plupart des cas
Douloureux dans 2 à 3 % des cas
Douleurs postopératoires
9 à 25 % (37)[2++]
Hématomes
Apparition précoce, majoritairement mineurs et spontanément résolutifs
Minimisés par l’élévation scrotale et la compression ; réduction du risque de saignement différé par le suspensoir pendant l’activité physique (47)[3]
Syndrome douloureux chronique (SDC)
Douleurs scrotales persistantes ou intermittentes, d’une durée de plus de trois mois, nécessitant une prise en charge médicale (sans épididymite ou autre pathologie associée)
Présentation des douleurs : à l’activité physique, à l’éjaculation, dyspareunie orgasmique, sensation de tension dans les canaux déférents (37)[2++]
Étiologie mal connue (45)[1-] (48)[3] (53)[3]
Prise en charge médicale (surélévation scrotale, anti -inflammatoires non stéroïdiens, gabapentine) ou chirurgicale en cas d’échec (0,1 % des cas) (45)[1-]
Des anticorps anti-sperme sont retrouvés dans 50 à 70 % des cas, ils n’entraînent pas de surrisque de maladie auto-immune, de maladie cardiaque ou autres maladies liées au système immunitaire. (47,48)[3]
À ce jour, il n’a pas été montré de lien de cause à effet entre la vasectomie et le cancer de la prostate, le cancer du testicule ou les maladies cardiovasculaires. (37)[2++] (45)[1-]
Plusieurs études ont montré que la vasectomie n’avait pas d’impact négatif sur les fonctions érectiles, l’éjaculation et la satisfaction sexuelle. (47,54,55)[3]
Acceptabilité
Le taux de regret est estimé entre 5 et 10 %. (56,57)[3]
Le principal frein retrouvé à l’acceptabilité en population générale est le manque de sensibilisation à la méthode chez les personnes concernées, pouvant entraîner une perception erronée négative de la méthode (fausse représentation de la vasectomie qui porterait atteinte à la virilité ou la sexualité). (45)[1-]
Par comparaison, la vasectomie est plus simple, plus rapide, plus efficace, moins pourvoyeuse de complications et moins coûteuse que la ligature de trompes. (37)[2++] (48)[3]